Rozhovor s doc. MUDr. Mariannou Vitkovou, PhD., predsedníčkou sekcie Sclerosis multiplex pri Slovenskej neurologickej spoločnosti.
Čo je skleróza multiplex, čo ju spôsobuje a ako sa prejavuje?
Sclerosis multiplex, alebo v slovenčine roztrúsená skleróza, je chronické ochorenie centrálneho nervového systému, ktoré poškodzuje mozog a miechu pacienta. K poškodeniu týchto orgánov dochádza prostredníctvom autoimunitného zápalu, keď sa imunitný systém človeka z presne neobjasnených príčin začne správať patologicky a rozpoznávať niektoré antigény v centrálnom nervovom systéme ako signály nebezpečenstva a spustí voči nim zápalovú reakciu. Primárnym cieľom zápalu je myelín – substancia v mozgu, ktorá je potrebná na to, aby nervový vzruch prešiel cez danú nervovú dráhu dostatočne rýchlo a zabezpečil jej plnú funkciu. Keď je myelín poškodený, vedenie vzruchu sa spomaľuje alebo sa môže až úplne zablokovať a to sa potom – v závislosti od toho, ktorá konkrétna dráha bola poškodená, u pacienta prejaví rozvojom rôznych neurologických príznakov. Okrem toho pri tejto chorobe dochádza aj k predčasnému starnutiu mozgu a urýchlenej strate nervových buniek.
Prečo sa po slovensky ochoreniu hovorí roztrúsená skleróza?
Je to historický názov, ktorý pochádza z prvotného opisu choroby francúzskym lekárom. Roztrúsená znamená, že zápalové zmeny sú roztrúsené v rôznych častiach mozgu a miechy, čo sa potom v klinickom prejave odzrkadlí v tom, že má pacient rôznorodé príznaky.
Druhá časť názvu skleróza je odvodená od tvorby zápalových lézií, ktoré boli v minulosti popisované ako sklerotické plaky. Dnes už vieme, že je to demyelinizácia a že pri tejto chorobe existuje viac patologických procesov, ktoré poškodzujú tkanivá mozgu a miechy. Stále sa však tento historický názov choroby používa.
Spomenuli ste, že príčiny nie sú celkom jasné, sú nejaké rizikové faktory?
Presná príčina nie je objasnená. Predpokladá sa, že to nebude jeden faktor, ktorý spúšťa túto chorobu, ale skôr kombinácia rôznych vnútorných aj vonkajších činiteľov. Rolu zohrávajú genetické faktory, ktoré určujú, že človek je k rozvoju tejto choroby náchylnejší spolu s faktormi vonkajšieho prostredia. Najviac skloňované sú infekcie, z nich by som možno zdôraznila infekciu Epstein-Barrovej vírusom, to je vírus, ktorý je v súvislosti s roztrúsenou sklerózou najviac diskutovaný. Ďalej je to nedostatok slnečného žiarenia, s ktorým úzko súvisí nedostatok vitamínu D, ale aj faktory životného štýlu, ako je napríklad fajčenie.
O skleróze multiplex sa hovorí, že je choroba mnohých tvárí a spomína sa až 50 príznakov, ktorými sa prejavuje – aké sú tie najčastejšie?
Spektrum neurologických symptómov je veľmi široké a dá sa povedať, že každý pacient má svoju vlastnú kombinácia prejavov. Medzi najčastejšie príznaky, ktorými sa ochorenie prejaví, patrí optická neuritída, teda zápal zrakového nervu. Ten sa väčšinou prejavuje tým, že pacient registruje zahmlené videnie na jednom oku, často môže byť prítomná aj porucha farbocitu, prípadne bolesť za okom. Ďalej to môžu byť svalová slabosť jednej či viacerých končatín, poruchy rovnováhy, rôzne poruchy citlivosti – pálenie, brnenie, mravčenie, alebo znížená citlivosť na vonkajšie stimuly, či už je to dotyk alebo teplotné podnety.
Ďalej je tu celé spektrum takzvaných neviditeľných príznakov, ktoré možno nie sú veľmi dobre objektivizovateľné pri klasickom neurologickom vyšetrení, ale tiež môžu pacienta invalidizovať, ako sú rôzne poruchy nálady, chronický únavový syndróm, kognitívna dysfunkcia.
Zároveň by som chcela zdôrazniť, že na to, aby sme začali vnímať poruchy citlivosti ako možný symptóm, mali by trvať minimálne 24 hodín. Prízvukujem to len preto, že každému z nás niečo z času na čas stŕpne a pociťujeme nejaké mravčenie či nepríjemné pocity – aby sme ľudí nevystrašili tým, že keď pociťujú nejaký takýto príznak, hneď to musí byť sclerosis multiplex.
V súvislosti s tým, že je veľa príznakov, ochorenie sa aj ťažko diagnostikuje, vedeli by ste nám viac povedať o tomto procese?
Áno, spektrum príznakov je veľmi široké, čo diagnostiku môže sťažovať. Stále nemáme jeden konkrétny diagnostický test, ktorý by sme urobili a vedeli by sme povedať, či pacient má alebo nemá roztrúsenú sklerózu. Je to skôr výsledok zhodnotenia viacerých vyšetrení. Celý proces začína tým, že pacient väčšinou vyhľadá lekára v súvislosti s niektorým zo symptómov, ktoré sme spomínali.
Úplne na začiatku máme teda klinický prejav. Ak na základe neho vyslovíme podozrenie, že by mohlo ísť o túto chorobu, kľúčovým diagnostickým testom je magnetická rezonancia mozgu a miechy, kde pátrame po zápalových demyelinizačných léziach, ktoré majú svoje charakteristické umiestnenia v mozgu/mieche, poznáme približne ich tvar a veľkosť. Na základe toho môžeme na magnetickej rezonancii podozrenie na sklerózu multiplex potvrdiť alebo vyvrátiť. Ak je MR priekazná, pristupujeme k ďalšiemu diagnostickému kroku a tým je vyšetrenie mozgovo-miechového moku. Realizujeme ho zvyčajne počas hospitalizácie, keď lumbálnou punkciou odoberieme približne 10 – 15 mililitrov tejto tekutiny a pošleme ju do laboratória na ďalšie testovanie. No a samozrejme realizujeme aj ďalšie laboratórne krvné testy, nakoľko jednou z podmienok na ukončenie diagnostického procesu je aj vylúčenie iných chorôb, ktoré by mohli byť príčinou ťažkostí pacienta.
Ako dlho zvyčajne trvá, kým sa človek dostane k diagnóze?
To je zložitá otázka, lebo kedže nemáme funkčný register pacientov so SM tieto dáta nám chýbajú. Keď sa robil prieskum medzi pacientmi v roku 2021, pohybovali sme sa v priemere niekde na úrovni dvoch rokov. Bolo to veľmi individuálne, najmä v závislosti od toho, ako sa to ochorenie prvý raz prejavilo.
Ak má niekto ako prvý prejav zápal zrakového nervu alebo poruchu hybnosti niektorej končatiny, je to pre neho pomerne alarmujúci príznak a zvyčajne vyhľadá lekára včas. Ak sú však prvým prejavom napríklad poruchy citlivosti, môže sa stať, že nielen samotný pacient, ale možno aj lekár prvého kontaktu ich nevyhodnotí hneď ako potenciálne prvé príznaky roztrúsenej sklerózy a diagnostický proces sa odsunie. Tým, že na začiatku choroby majú pacienti zvyčajne ešte veľmi dobré kompenzačné mechanizmy, môžu príznaky po čase spontánne ustúpiť a pacient sa dostáva k diagnostike možno až v čase druhého relapsu, teda ďalšieho vzplanutia choroby, pričom medzi týmito relapsami môže ubehnúť aj niekoľko mesiacov alebo rokov.
Situácia sa však v tomto smere zlepšuje a čas od prvých príznakov choroby po diagnostiku sa skracuje. Súvisí to s výrazne lepšou dostupnosťou vyšetrenia magnetickou rezonanciou, na ktoré boli v minulosti dlhé čakacie doby, s novými diagnostickými kritériami, ale aj osvetou a edukačnými aktivitami medzi lekármi aj laickou verejnosťou. Rýchla diagnostika je veľmi dôležitá z hľadiska prognózy pacienta, pretože umožňuje včasné začatie liečby.
Hovorí sa, že SM je síce nevyliečiteľná, no dobre liečiteľná, čo presne to znamená pre pacientov?
Nemáme definitívnu liečbu, ktorá by dokázala toto ochorenie jednoznačne vyliečiť, ale máme veľmi efektívne spôsoby ako spomaliť priebeh ochorenia a čo najviac oddialiť invalidizáciu pacienta. Absencia definitívnej liečby znamená, že pacient žije s touto diagnózou od jej stanovenia po celý zvyšok svojho života. Počas tohto obdobia sa u neho zhromažďujú rôzne neurologické príznaky a takmer každý pacient napokon dosiahne štádium, keď bude mať určitý stupeň invalidizácie.
Cieľom dostupnej liečby je, aby sme čo najefektívnejšie spomalili priebeh choroby a čo najviac predĺžili obdobie, keď majú pacienti veľmi dobrú kvalitu života, dokážu viesť normálny rodinný, pracovný a spoločenský život. SM teda nevieme definitívne vyliečiť, ale vieme priebeh choroby modifikovať tak, že ju spomalíme a oddialime neskoršie štádiá, keď už môže pacient mať výraznejšie neurologické postihnutie.
Aké možnosti a druhy liečby má k dispozícii pacient so SM na Slovensku?
Na Slovensku máme k dispozícii všetky moderné lieky, ktoré prešli procesom schvaľovania Európskej liekovej agentúry, prípadne ak ich momentálne nemáme všetky, tak sú v procese blízkej registrácie a kategorizácie. Liečba je pre pacienta dostupná a plne hradená z verejného zdravotného poistenia a my ako odborná spoločnosť stále pracujeme na tom, aby sme modifikovali liečebné stratégie tak, aby sa pacient v súlade s najnovšími vedeckými poznatkami dostal čo najskôr k vysokoefektívnym liekom.
Stratégie liečby sa totiž v ostatných rokoch zmenili. V minulosti, keď bolo liekov pomerne málo, bola tá stratégia taká, že sme začali najmenej efektívnym liečivom, čakali sme ako pacient na liečbu zareaguje a až vtedy, keď sme registrovali zlyhanie liečby, prechádzali sme k viac a viac efektívnym liekom. V súčasnosti sa ukazuje, že najoptimálnejšie z hľadiska prognózy pacienta, je obrátenie tejto pyramídy – využiť vysokoefektívne lieky v skorých štádiách choroby a nie až v čase, keď už má pacient významnejší neurologický deficit. Cieľom liečby je znížiť počet akútnych relapsov, keď vznikajú nové príznaky, znížiť počet nových lézií na magnetickej rezonancii, čo si počas liečby monitorujeme, oddialiť a spomaliť invalidizáciu pacienta a ak sa dá, tak aj spomaliť predčasné starnutie mozgu.
Ako dlho vieme oddialiť práceneschopnosť v porovnaní s liekmi, ktoré boli k dispozícii v minulosti?
Toto je veľmi individuálne, ale ukazuje sa, že práve novou liečebnou stratégiou vieme oddialiť štádiá invalidizácie pacienta, keď sa už dostávajú do fázy, že strácajú zamestnanie a nedokážu zvládať úlohy bežného denného života. Nevieme to však presne vyčísliť na roky, lebo priebeh je u každého pacienta iný. Našťastie máme čoraz viac pacientov, ktorí dokážu viesť normálny – aktívny život až do dôchodkového veku, ale máme aj takých, ktorí začínajú byť výraznejšie invalidizovaní už po 15 – 20 rokoch. Keď to však porovnáme s minulosťou, ukazuje sa nám, že generácia pacientov, ktorí boli diagnostikovaní po roku 2015, keď sme mali dostupných už viac efektívnych liekov, je na tom z hľadiska prognózy oveľa lepšie. Zatiaľ nevieme vyčísliť presne roky o koľko sa to spomalilo, v akom veku začínajú byť invalidizovaní títo pacienti, ktorí majú k dispozícii vysokoefektívnu liečbu v skorých štádiách choroby, pretože na takúto analýzu potrebujeme dáta, ktoré budú sledovať túto populáciu pacientov dlhodobo.
Posunuli sme sa aj v nežiaducich účinkoch?
Vo všeobecnosti platí, že lieky, ktoré sú najmenej efektívne, sú aj najbezpečnejšie. Máme lieky, pri ktorých sa s účinnosťou pohybujeme niekde na úrovni okolo 30 %, čiže obrazne povedané z takejto liečby by mohli profitovať traja pacienti z desiatich. Novšie lieky majú účinnosť dvoj- až trojnásobne vyššiu, čiže sa pohybujeme niekde na úrovni 70 – 90 % , to však ide ruka v ruke s o niečo horším bezpečnostným profilom. Keď sa však rozprávame o nežiaducich účinkoch, je málo pravdepodobné a zriedkavé, aby sa pacient v súvislosti s liečbou dostal do nejakých závažných/fatálnych komplikácií. Každý liek, keď prechádza klinickým skúšaním, má podchytené základné nežiaduce účinky a informácie sa ďalej vyvíjajú priebežne počas jeho používania v klinickej praxi. Navyše má väčšina liekov vypracovaný plán farmakovigilancie. Vieme teda presne, čo potrebujeme pred nasadením liečby u pacienta vyšetriť, aby sme minimalizovali nežiaduce účinky, a čo potrebujeme monitorovať počas samotnej liečby. Tieto farmakovigilančné plány nám veľmi pomáhajú v tom, aby sme minimalizovali výskyt nežiaducich účinkov na minimum. Vždy je pri liečbe potrebné vyhodnotiť pomer benefitu liečby k potenciálnemu riziku.
Kedy a ako by sa mala nasadzovať liečba?
Aby mal pacient z liečby čo najväčší benefit, mali by byť dodržané minimálne tri základné piliere. Prvým je, že liečba by mala byť nasadená čo najskôr, ideálne v čase prvých klinických príznakov – teda rozpoznanie klinických príznakov, hneď na to rýchla diagnostika a hneď na to začať liečbu. To je stratégia, ktorá by mala pacientovi priniesť najlepšie vyhliadky.
Druhým pilierom je, že liečba by mala byť už v skorých štádiách choroby čo najúčinnejšia, čiže nasadiť vysokoefektívnu liečbu hneď v úvode a vyhnúť sa takzvanej eskalačnej stratégii, pri ktorej ideme od tých najmenej účinných liekov a až po nejakom čase sa dostaneme k tým efektívnejším.
A potom je veľmi dôležitá adherencia pacienta k liečbe, pretože môžeme začať liečiť včas, môžeme použiť najefektívnejšiu liečbu, ale ak pacient nedodržiava terapeutický postup, tak bude z liečby benefitovať obmedzene alebo vôbec.
Od čoho závisí adherencia pacientov?
Faktorov, ktoré vplývajú na adherenciu je pomerne veľa. Veľmi dôležitá je v tomto ohľade efektívna komunikácia medzi lekárom a pacientom. Treba pacientovi detailne vysvetliť benefity liečby a to prečo musí lieky užívať.
Pri SM môže byť z hľadiska adherencie zradné to, že po akútnych príznakoch nastáva fáza remisie, keď sa pacient cíti dobre a nemá nové príznaky. Je to rizikové obdobie, keď si môže povedať, že: „Teraz sa mám fajn, tak načo by som tú liečbu užíval?“ Ale tu je presne dôležité vysvetliť pacientovi – že po odznení akútnych problémov príde obdobie, keď sa bude cítiť dobre, ale to nie je dôvodom na prerušenie liečby a naším cieľom je zabezpečiť, aby mal takéto obdobie stabilizácie čo najdlhšie.
Áno, pacient sa na určité časové obdobie môže mať dobre aj bez liečby, to sa stáva, ale to sú veľmi krátkodobé ciele – napríklad, jedno alebo dvojročnú klinickú stabilizáciu môže veľa pacientov dosiahnuť aj bez liečby, ale my vieme, že zápalové procesy poškodzujúce mozog prebiehajú aj v období, keď sa pacient cíti stabilne. Keďže sa bavíme o celoživotnom ochorení, musíme pacientovi vysvetliť, že dodržiavaním liečebného režimu dnes ovplyvňujeme jeho dlhodobú budúcnosť.
Spomenuli ste, že dostupnosť liečby na Slovensku je veľmi dobrá a lieky sú hradené poisťovňami, ale napriek tomu nie všetci pacienti dostávajú vysokoúčinnú liečbu, vedeli by ste nám vysvetliť prečo je to tak?
Všetky lieky zasahujúce do patogenézy ochorenia, ktoré nazývame ochorenie modifikujúce lieky a poznáme ich pod skratkou DMT (z anglického disease-modifying treatment) sú predpisované v centrách alebo ambulanciách pre liečbu SM a všetky podliehajú schváleniu poisťovne.
Každý takýto liek, keď prejde klinickým skúšaním, dostane nejakú indikáciu, za akých podmienok môže byť predpisovaný a táto informácia je uvedená v SPC (Summary of Product Characteristic, teda Súhrn charakteristických vlastností lieku). Navyše k tomu však existujú aj takzvané indikačné obmedzenia, ktoré nám indikáciu z SPC ešte „zúžia“. Pacient teda musí navyše splniť nejaké podmienky, aby mohol mať daný liek predpísaný. Tieto podmienky sa týkajú najmä počtu akútnych relapsov, nálezov na magnetickej rezonancii či stupňa invalidizácie pacienta. Práve pri vysokoefektívnych liekoch sú tieto podmienky pomerne prísne definované, preto ich v úvode choroby dostane len málo pacientov. Situácia sa aj v tejto oblasti zlepšuje, za posledné dva roky boli do praxe uvedené vysokoúčinné liečivá, ktoré vieme používať bez toho, aby pacient splnil prísne kritériá. Naším cieľom do budúcna je túto stratégiu naďalej rozširovať, aby sa k tejto vysokoefektívnej terapii dostalo čo najviac pacientov.
Je výber liečby pre pacientov z vášho pohľadu náročný?
Do výberu liečby vstupuje veľa faktorov. Liečba je centralizovaná – na Slovensku máme 13 centier, z toho 12 je na liečbu dospelých pacientov a jedno pre liečbu detských pacientov.
Pri výbere musíme zohľadňovať spôsob podania lieku, v akej fáze je choroba v čase diagnostiky, ďalšie komorbidity pacienta či plánovanie tehotenstva. Zvažujeme aj ďalšie faktory ako je zamestnanie pacienta či voľnočasové aktivity, tak aby umožnili dodržiavanie nastavenej liečebnej schémy. Potrebujeme teda liečbu ušiť na mieru každého individuálneho pacienta a čo najviac sa priblížiť personalizovanej medicíne.
Sú nejaké ďalšie špecifiká, na ktoré by ste chceli upozorniť?
Keďže SM postihuje častejšie ženy ako mužov, objavuje sa nám aj otázka rodičovstva a plánovania gravidity. Ešte niekoľko rokov dozadu bolo tehotenstvo u pacientiek s roztrúsenou sklerózou považované za rizikové, niektoré ženy boli od založenia vlastnej rodiny dokonca odrádzané. Dnes už vieme, že ak je tehotenstvo správne naplánované, čiže s pacientkou preberieme možnosti liečby a naplánujeme graviditu do obdobia, keď je ochorenie pod kontrolou a stabilné, je jeho priebeh ako aj priebeh popôrodného obdobia bez zásadnejších vplyvov na matku či novorodenca. V súčasnosti máme už aj lieky, ktoré pacientky môžu užívať počas celého trvania gravidity a dá sa povedať, že oproti bežnej populácii zdravých žien sa ani u novorodencov ani u matiek neobjavujú zvýšené riziká v súvislosti s tehotenstvom.
Správu dodala Andrea Hinková z agentúry Accelerate.